รศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ปาฐกถา แนวทางสร้างความยั่งยืนระบบประกันสุขภาพ ว่า โครงสร้างการคลังสุขภาพเผชิญแรงกดดันเชิงโครงสร้าง เรากำลังเผชิญ แรงกดดันด้านอุปสงค์–อุปทาน ที่ส่งผลต่อภาระการคลัง เมื่อสังคมสูงอายุทำให้ความต้องการบริการเพิ่มขึ้น
ขณะที่ฐานภาษีหดตัว จากแรงงานลดลง กิจกรรมเศรษฐกิจชะลอ รายได้รัฐและภาคธุรกิจลดลงจำนวนบุคลากรสุขภาพไม่เพียงพอต่อภาระโรคที่ซับซ้อนขึ้น และเทคโนโลยีการแพทย์มีประสิทธิภาพสูงขึ้น แต่มีต้นทุนสูงขึ้นเช่นกัน ภาพรวมจึงเข้าสู่ ภาวะการคลังไม่สมดุล ที่มีแนวโน้มไม่เพียงพอต่อความต้องการด้านสุขภาพในระยะยาว
ความเป็นธรรม และ ความยั่งยืนทางการคลัง เป็นกลไกที่ผูกพันกันอย่างเป็นระบบในเชิงเศรษฐศาสตร์สุขภาพ ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการยิ่งมาก ความเสี่ยงต่อภาระต้นทุนและความไม่ยั่งยืนก็ยิ่งสูงขึ้นตามไปด้วย ความเหลื่อมล้ำในระบบ เช่น ระยะเวลารอคอยยาวขึ้นในกลุ่มเปราะบาง หรือการเข้าถึงบริการที่ไม่เท่าเทียม ก่อให้เกิดต้นทุนแฝง เช่น ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบช้าและต้องใช้บริการที่ราคาแพงกว่า นำไปสู่ปัญหาการเก็บเงินเพิ่ม ลดสิทธิประโยชน์ และทำให้ประชาชนบางส่วนถอนตัวไปพึ่งประกันเอกชนหรือใช้เส้นสาย สิ่งเหล่านี้ล้วนบั่นทอนความไว้ใจและความยั่งยืนของระบบภาพรวม
โจทย์ใหญ่ของระบบประกันสุขภาพไทยคือการออกแบบ “กลไกสถาบัน” ที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการอย่างเท่าเทียม ขณะเดียวกันก็รักษาวินัยการคลังและประสิทธิภาพการบริหารความเสี่ยง บันไดปฏิรูป 3 ขั้นที่เสนอจึงเน้นแก้โครงสร้าง ไม่ใช่แค่เพิ่มงบประมาณ เพื่อเดินไปสู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม โปร่งใส และยั่งยืนในระยะยาว
โครงสร้างกองทุนแบบแยกส่วนทำให้บริหารความเสี่ยงไม่ได้ ระบบประกันสุขภาพไทยมี 3 กองทุนหลัก สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และบัตรทอง มีฐานทางการเมืองต่างกันและถูกกำกับโดยหลายกระทรวง ทำให้ “ไม่สามารถเฉลี่ยความเสี่ยงข้ามกองทุน” และขาดสถาบันกลางที่ทำงานเชิงระบบ ส่งผลให้การกำหนดสิทธิประโยชน์และการจัดสรรทรัพยากรไม่เป็นเอกภาพ
ปฏิรูป 3 ส่วน เพื่อระบบที่เป็นธรรมและยั่งยืน เริ่มจาก ทำ “ชุดสิทธิประโยชน์มาตรฐาน” สำหรับทุกกองทุนเสนอให้กำหนดระดับสิทธิขั้นพื้นฐานเท่าเทียมกัน และหากกองทุนใดต้องการให้สิทธิเพิ่มเติม ต้องมีกลไกการร่วมจ่ายที่สะท้อน ต้นทุนจริง ประโยชน์ทางเศรษฐศาสตร์ ลดความไม่เท่าเทียม สร้างเสถียรภาพทางการคลังลดแรงเสียดทานทางการเมืองจากการจัดสิทธิ ควรแยกกองทุนสุขภาพออกจากประกันสังคม เพื่อให้บริหารความเสี่ยงได้เหมาะสมกับภารกิจ ปรับการกำกับให้โปร่งใส และขยายหลักประกันสังคมให้ครอบคลุมแรงงานนอกระบบมากขึ้น
เพิ่มสิทธิประโยชน์ เพื่อการแข่งขันภาคเอกชนโดยไม่ซ้ำซ้อนกับสิทธิหลัก เพื่อทำให้บทบาทของประกันเอกชนเป็นไม่ซ้ำซ้อนกับของภาครัฐประโยชน์เชิงระบบ เพิ่มคุณภาพบริการผ่านการแข่งขัน ป้องกันประชาชนจ่ายซ้ำซ้อนทำให้ประกันเอกชนเติบโตไปในทิศทางเดียวกับระบบสุขภาพโดยรวม การปรับโครงสร้างกำกับดูแล ลด “ทำเอง–ตรวจเอง–กำกับเอง” เสนอให้แยกบทบาทผู้กำกับ ผู้ตรวจสอบ และผู้กำหนดนโยบายอย่างชัดเจน พร้อมสร้างกลไกประสานงานระหว่างกองทุน เพื่อกระจายความเสี่ยงและลดการทำงานแบบต่างคนต่างทำ ประโยชน์ทาง เศรษฐศาสตร์สถาบัน ลดความเสี่ยงเชิงธรรมาภิบาล ทำให้ข้อมูล โปรโตคอล และมาตรฐานบริการเชื่อมโยงกัน เพิ่มประสิทธิผลงบประมาณและความโปร่งใส
โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC) ดำเนินการผ่านกลไกรายได้จากภาษีทั่วไปแทนที่จะเป็นเงินสมทบของแรงงาน จึงขจัดอุปสรรคทางการเงินที่อาจป้องกันไม่ให้ประชากรที่ยากจนที่สุดและมีความเสี่ยงทางเศรษฐกิจมากที่สุดได้รับความคุ้มครอง งบประมาณรัฐบาลที่จัดสรรให้ UC แสดงให้เห็นถึงขอบเขตของความมุ่งมั่นของประชาชนในการจัดหาเงินทุนสำหรับการดูแลสุขภาพถ้วนหน้า โดยโครงการได้รับประมาณ 217.6 พันล้านบาทในปี 2024 และเพิ่มเป็นประมาณ 235.8 พันล้านบาทสำหรับปีงบประมาณ 2025
ความท้าทายปัจจุบันและอนาคต ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นเร็วกว่ารายได้ของรัฐบาล การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเพิ่มความต้องการบริการทางการแพทย์ และความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทำให้เกิดทางเลือกการรักษาที่มีราคาแพงในการปฏิบัติทางคลินิก หลักฐานล่าสุดบ่งชี้ว่าโรงพยาบาลแต่ละแห่งในระบบสุขภาพของประชาชนของไทยกำลังประสบปัญหาทางการเงินที่รุนแรงซึ่งคุกคามความสามารถในการดำเนินงานและความสามารถในการให้บริการ ณ ไตรมาสที่ 4 ของปีงบประมาณ 2025 โรงพยาบาลของรัฐ 10 แห่งถูกจัดประเภทในระดับวิกฤตการณ์ทางการเงินระดับ 7 ซึ่งบ่งบอกถึงปัญหาสภาพคล่องที่รุนแรงที่ในบางกรณีได้คงอยู่ซ้ำแล้วซ้ำเล่าในหลายปีงบประมาณ
